Au fil des ans, ce système d’obturation rapide qui combine un apprentissage rapide, un temps de mise en place réduit, un respect de la longueur et du scellement s’est popularisé aussi bien chez les omnipraticiens que chez les spécialistes en endodontie.
Avantages de la technique Thermafil
Comme toutes les techniques d’obturation, la technique Thermafil requiert une bonne technique de préparation qui consiste en une conicité cohérente et continue de la constriction apicale jusqu’à l’orifice coronal.
La technique thermafil offre de nombreux avantages qui incluent
-une facilité d’apprentissage
-une application clinique immédiate
-un control apical de l’obturation
Une préparation conservative du canal en comparaison avec les autres techniques de compactages.
-une obturation tridimensionnelle et une capacité de scellement apical optimum ?
I DESCRIPTION DU MATERIAU ET TECHNIQUES
Le système Thermafil Plus comporte divers composants :
-L’obturateur Thermafil. Il a 25mm de long et il est de forme conque très flexible. Le corps de ce cône va servir à insérer la gutta-percha. Pour ce faire, le cône est enduit d’une gutta-percha à faible poids moléculaire de phase d’alpha de poids, C’est un cône continu existant de la taille 20 à la taille 140. La partie transportant la gutta comporte une cannelure longitudinale sur toute sa longueur pour faciliter le retraitement (fig 2)
-Le vérificateur Thermafil : C’est une lime manuelle (.04) en nickel titane utilisé pour sélectionner l’obturateur Thermafil adapté. (Fig 1)
-le four Thermaprep :Il permet un chauffage uniforme, prévisible et contrôle de la Gutta Percha en permettant de gérer précisément la température et le temps de contrôle (Fig 3)
-Les Fraises Thermacuts : elles comportent une tête ronde non travaillante qui est utilisée pour sectionner le tuteur en plastic sans aucun risque de perforation. Ces fraises sont disponibles en 4 tailles : 010, 012, 014 et 016 (fig 4)
– Les fraises “Post-Space” : Ces fraises sont des fraises rondes longue à tête non travaillante qui sont utilisées pour préparée l’espace réservé au tenon. Ces fraises sont disponibles en 2 tailles (005 et 007) et2 longueurs (25mm et 31 mm)
II IMPORTANCE DE LA PREPARATION DU CANAL
La technique Thermafil est une combinaison de différentes techniques d’obturation. A l’insertion de l’obturateur, le cône tuteur en plastic permet au praticien d’exercer )à la foi une compaction latérale et verticale sur la gutta chauffée ?
La conicité du canal préparé est vraiment d’une importance primordiale.
Une conicité en” forme d’entonnoir” de la préparation est indispensable non seulement pour optimiser le nettoyage du système canalaire mais aussi pour permettre une obturation tridimensionnelle. L’utilisation d’instruments rotatifs Nickel Titane est recommandé. (systèmes endodontiques d’assistance mécanisé ProFile ou Greather Taper) car ils préparent idéalement et de manière continue la préparation conique avec un diamètre apical contrôlé.
néamoins, il faut noter que l’élargissement coronal est moins important avec la Technique Thermafil qu’avec les autres techniques de compaction de gutta chaude. (compaction verticale ou System B), qui requiert plus d’élimination des structures de la dentine coronale pour permettre l’adaptation préalable des pluggers. C’est même encore plus le cas dans les canaux très courbes et longs, pour lesquels la flexibilité du tuteur en plastic permet à l’obturateur Thermafil de s’adapter facilement à la longueur de travail ( Fig 5)
III EVALUER LA PREPARATION DU CANAL
Après avoir nettoyé et préparé le canal, il va falloir vérifier la correspondance entre les tailles du dernier instruments utilisés pour la longueur de travail. C’est le “vérificateur” (une lime k manuelle) Celle ci sera utilisée pour évaluer si le canal est prêt à être obturé avec “l’obturateur de même taille”
Cet instrument doit aller et venir aisément dans le canal sans aucun contact avec les parois canalaire jusqu’à être inséré passivement au niveau apical à une distance de 1mm du canal avec une légère friction à la longueur de travail.
Si ce “vérificateur” bloque entre 0.5 et 1mm à partir de la longueur de travail il devra être utilisé dans un mouvement rotatif pour élargir cette portion du canal.
Alternativement, un “vérificateur” plus petit pourra être testé et devrait normalement s’adapter avec aisance jusqu’à la longueur de travail. L’obturateur Thermafil est utilisé pour finalement obturer le canal. Cette méthode repose sur un ajustement du stop en silicone de l’obturateur à la longueur de travail pour contrôler la pénétration et éviter le dépassement du tuteur en plastique dans les tissus périapicaux.
Une autre méthode intéressante et fiable et basé sur l’utilisation d’un tuteur Thermafil en plastique duquel la Gutta Percha a été enlevé (Figure 1) . Puisque la gutta percha s’étend de 1 mm au-delà de l’extrémité du tuteur, l’obturateur Thermafil à utilisé sera celui qui correspondra à la taille du tuteur en plastique qui bloquera à la longueur de travail ou à 0.5 et 1mm de la longueur de travail. (Figure 6)
Dans le but d’éviter le contact direct entre le tuteur et le canal pendant l’obturation, pendant, cette phase, le tuteur testeur devra être en contact seulement à son extrémité c’est à dire sans contact latéral avec les parois canalaires. Cela laissera assez d’espace latéralement pour la gutta percha et le ciment de scellement. Si l’on respecte ce protocole, le dépassement du tuteur en plastique est hautement improbable pou ne pas dire impossible.
IV PROCEDURE D’OBTURATION
L’obturateur Thermafil devra être trempé dans une solution d’hypochlorite de sodium pour une durée d’au moins une minute pour que la décontamination soit assurée. (Glickman 1992). Dans le même temps, le canal sera séché avec une pointe de papier et le ciment de scellement canalaire sera préparé. Le fabricant recommande d’utiliser une pâte de résine époxy spéciale pour scellement canalaire. (TopSeal de Dentsply Maillefer, AH Plus de Dentsply) A cause de sa consistance relativement fluide, le ciment de scellement devrait être utilisé avec précaution et seulement en faible quantité. Ainsi, afin d’éviter l’extrusion du ciment en excès dans les tissus périapicaux, seul le tiers coronal du canal sera enduit d’une fine couche de ciment de scellement en utilisant une pointe de papier. D’autres ciment de scellement comme le “Kerr’s Rot Canal Sealer (TM) (Kerr- UK) pourront aussi être utilisé. Dans ce cas un soin particulier sera porté afin d’éviter un mélange top épais qui empêcherait une insertion en profondeur de l’obturateur à la longueur désirée.
L’obturateur est placé dans le four qui permet de s’assurer de la température adéquate d la gutta.
Le temps de chauffage varie entre 15 à 45 secondes. Cela dépend de la taille de l’obturateur et cela est régulé automatiquement.
Pas de préchauffage du four n’est requis.
Lorsque l’obturateur est prêt pour l’utilisation, il est extrait du four et inséré directement dans le canal par un mouvement lent, ferme et continu. (Figure 7).
Lorsqu’il arrive au niveau de l’apex, le diamètre du tuteur en plastic conique augmente afin d’exercer une pression hydraulique latérale supplémentaire (“Wedging effect”) sur la gutta percha fondue et le ciment de scellement (Figure 8a et 8b) .
L’obturateur est stabilisé par une pression au doigt qui évitera le décollement de la gutta percha pendant le refroidissement.
A ce point, une radio devra être prise pour s’assurer du bon placement de l’obturateur Thermafil à la longueur de travail correct (Figure 6d et 10 c). La gutta percha coronale autour du tuteur en plastique sera compacté en utilisant un instrument manuel (pluggers).L’axe de l’obturateur est alors sectionné au niveau de l’orifice canalaire en utilisant la fraise Thermacut (Figure 9).
V PROBLEMES RENCONTRES
Douleur à l’insertion de l’obturateur.
Parfois une douleur pourra subister lors de l’insertion d’un obturateur Thermafil. C’est généralement du à la compression de l’air dans les tissus péri-radiculaires. Une insertion lente de l’obturateur et dans quelques cas l’administration d’un anesthésique local permettra d’éviter ce problème.
Surobturation et dépassement
Pour toutes les techniques d’obturation qui repose sur un compactage de la Gutta Percha, les techniques d’obturation Thermafil peuvent entraîner un sur-remplissage de gutta percha et/ou de ciment de scellement. Il en résultera un dépassement dans les tissus périapicaux.
Un mélange du ciment de scellement à la consistance correcte, l’utilisation d’une faible quantité de ciment de scellement et une insertion lente de l’Obturateur Thermafil à la longueur de travail correcte permettra d’éviter ce problème.
Les dépassements résultent en fait du la pénétration du tuteur en plastique Thermafil au delà de la limite apicale sont aussi causés par l’utilisation d’une obturateur Thermafil avec un diamètre inférieur au diamètre de la préparation et le faut de ne pas avoir vérifier l’adaptation de ce dernier à la longueur de travail. Il en résulte généralement un joint apical incomplet et cela pourra être évité par une préparation conique optimum et par la sélection d’un obturateur adapté. Comme nous l’avons expliqué précédemment, les obturateurs Thermafil doivent être choisit de manière à frotter uniquement au niveau d’une distance de 0.5 / 1 mm par rapport à la longueur de travail. En pratique, il devra être impossible au cône de plastique d’être poussé au-delà de ce point de frottement.
Un contact direct entre le tuteur en plastique et les parois canalaire.
Dans de nombreux cabs lorsque le canal est long, courbé et/ou improprement préparé, le tuteur en plastique pourra rentrer en contact direct avec les parois canalaires sans que la gutta percha ou le ciment de scellement soit en place. Si ce phénomène se produit apicallement, cela peut conduire à une perte de l’étanchéité (Barkins & Montgomery, 1992; Juhlin et al, 1993). Cela pourra être évité en donnant au canal une forme de préparation conique continue et en choisissant le Thermafil correct comme décrit précédément.
Obturation d’un canal large et elliptic.
Les prémolaires monoraciculées (maxillaire et mandibulaire à les incisives et les canaux mésiaux et distaux des molaires inférieures présentent souvent des formes elliptique ou une forme “en ruban” au niveau coronal, alors que les sections en croix tendent à devenir ronde au niveau de l’apex. Ainsi dans la zone coronale du canal, la pression de compaction exercée par le tuteur en plastique seule s’avère inadéquate pour permettre un remplissage complet de la gutta percha et un scellement correct au niveau de ces irrégularités. Pour permettre l’obturation adéquate au niveau de la portion coronale du système endo-canalaire, la gutta percha autour du tuteur sera compactée en utilisant les pluggers manuel de Pierre Machtou (Dentsply – Maillefer)
Configuration coronale des canaux au niveau des dents pluriradiculées au cours de l’élimination du tuteur et des excès de gutta percha
L’obturateur est conçu avec un excès de gutta percha pour s’accommoder de larges canaux. Ainsi lors de l’insertion de l’obturateur dans des canaux relativement étroits au niveau des dents multiradiculées, le ciment de scellement et la gutta percha vont habituellement s’écouler et s’accumuler dans les orifices des canaux adjacents. Cela peut conduire à obscurcir l’accès aux autres canaux.
De plus la section de l’obturateur à ce moment peut conduire à une projection de débris à l’intérieur des autres canaux. Pour prévenir ces phénomènes, l’excès de gutta percha doit être enlevé de son tuteur en plastique avant chauffage et une pointe de papier ou une boulette de coton doit être placée dans l’orifice des autres canaux.
VI PREPARATION POUR L’INSERTION D’UN TENON
Plusieurs auteurs préfèrent reporter la préparation de l’espace pour le tenon pour permettre la finalisation du scellement. néanmoins, cette procédure peut être rendu indispensable ne serait ce que pour des raisons esthétiques, ou quand une couronne temporaire doit être ajustée. Plusieurs études (Rybicki,Zillich, 1994; Saunders et al, 1993) ont montré que le scellement apical du thermafil n’était pas dérangé si le forage pour l’insertion du tenon avait lieu immédiatement après obturation.
Après avoir retiré la poignée du tuteur Thermafil de l’orifice du canal, la préparation pour le tenon peut s’avérer difficile ou peut conduire au retrait total du tuteur en plastique. Ceci est habituellement du à l’utilisation de forets de diamètre trop faible en taille qui glisse le long du tuteur Thermafil.
Pour éviter ce problème, le foret sélectionné doit être le plus large possible qui obture le diamètre de la portion coronale de la préparation canalaire. Utiliser le foret sélectionné à grande vitesse est souvent suffisant pour permettre d’éliminer l’excès du tuteur et de la gutta percha et pour préparer le logement du tenon.
Dans une récente étude, Cantaore & Cochert (1998) ont proposé une modification de la pointe des fraises Thermacut pour permettre à celles ci une insertion plus en profondeur dans le canal. Des fraise à rotation rapide sans spray à eau peuvent produire assez d’énergie de friction pour faire fondre l plastic et la gutta percha, permettant ainsi de se débarrasser des restes du tuteur et de la Guetta Percha.
Récemment, une nouvelle fraise, la “Post Space” (Dentsply Maillefer) a été disponible. cette fraise qui présente une tête longue et non travaillante est utilisée à grande vitesse pour produire de l’énergie de friction afin de faire fondre le plastic et la gutta percha. Une fois que la portion désirée d’obturateur Thermafil a été éliminée, la préparation de l’espace libre est affinée selon les techniques de reconstruction.
VII RETRAITEMENTS
les méthodes coventionnelles de thermafil permettent l’utilisation de solvant de Gutta Percha qui permet l’insertion d’instrument manuels entre le tuteur en plastique et la paroi canalaire.
La présence de la cannelure longitudinale dans le tuteur en plastic permet l’insertion d’un instrument manuel.
Quelque soit le solvant, différentes études ont montré que le temps maximum nécessaire pour le retraitement avec Thermafil n’excédait pas 6 à 7 minutes* (Ibarrola et al. 1993; Wilcox et Juhlin,1994; Bertrand et al,1997). Ainsi la meilleur technique disponible actuellement pour les retraitements pour Thermafil requiert l’utilisation d’instruments rotatifs Nickel Titane et ‘l’utilisation conjoint de solvant pour dissoudre la gutta percha.
L’utilisation de Profile pour préparer l’orifice canalaire, taille 3 (lime 40, .06) ou taille 2 (lime 30,.06) va alors permettre à un lime de taille 25, .06 de pénétrer dans le canal en contournant le tuteur en plastic. L’instrument Ni-Ti progressera jusqu’à l’apex par un mouvement de va et vient et à un moment donné il aura complètement évacué le tuteur en plastic du canal.
Conclusion
Thermafil est une technique facile, fiable et efficace, qui permet d’obtenir une obturation tridimensionnel du canal radiculaire avec de la gutta percha chauffée et ce dans une laps de temps minimum (Becker & Donnelly, 1997).
Néanmoins, on doit garder à l’esprit qu’on ne peut obtenir d’excellent résultat que si le système endo-canalaire a été soigneusement nettoyé et préparé de façon adéquate.
VIII CLINIQUE
Légende :
6 a Radio préopératoire d’une molaire mandibulaire nécessitant un traitement endodontiques
6b évaluation de la longueur de travail. La préparation a été effectuée avec le Profile
6c radio tuteur en plastique en place
6d radio après insertion de l’obturateur Thermafil. Le canal distal a été obturé en utilisant un obturateur .35 et le .25 a été utilisé dans le canal mésial. L’obturateur dans le canal mésio-lingual n’a pas encor été inséré.
6e : dent obturée
7 insertion du cône par un mouvement apical lent ferme et continu
8 section du cône avec la fraise Thermacut, l’obturateur est maintenu avec le doigt
Source “How to use Thermafil successfully” by Wilhelm Pertot : advises practitioners on how to maximise their results when using the Thermafil obturation technique – in Endodontic Practice May 2000
Références :
Barkins W and Montgomery S (1992).
E valuation of T h e rm a fil obturation in curve dcanals prepared by the Canal Master-U system.
J Endo 1 8 : 2 8 5 – 9
B e c ker TA and Donnelly JC (1997). T h e rm a fi lobturation : a literature rev i ew. Gen Dent 4 5 :4 6 – 5 5
B e rtrand MF, Pe l l egrino JC, Rocca JP,K l i n g h o ffer A and Bolla M (1977). Removal ofT h e rm a fil root canal filling material. J Endo 2 3 : 5 4 – 7
