Le Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (MEOPA), commercialisé sous le nom d’ENTONOX© puis de KALINOX©, est un mélange analgésique sous forme inhalée.
Le protoxyde d’azote a été découvert en 1772 par Samuel Priesley et les effets analgésiques furent notés dès 1800 par Davy qui l’a testé sur lui-même. La première utilisation antalgique d’une inhalation d’un mélange contenant 50 % d’oxygène et 50 % de protoxyde d’azote a été faite en Grande-Bretagne en analgésie obstétricale. Depuis, des millions d’utilisations ont été réalisées chez l’adulte sans effet indésirable sérieux publié.
Dans sa lettre du 26 avril 1991, le Conseil national de l’ordre des chirurgiens dentistes considère que la sédation est conforme au code de déontologie et que le praticien qui maîtrise parfaitement cette technique est en droit de l’utiliser.
Elle ne peut être pratiquée qu’en milieu hospitalier après avoir obtenu le consentement éclairé des parents. Il est évident qu’une formation hospitalo-universitaire reconnue par l’Etat est indispensable avant de se lancer dans cette pratique. De plus les articles 22 et 27 du code de déontologie imposent la prudence ainsi que la délivrance de soins éclairés et conformes aux données acquises de la science. Enfin, il est conseillé de prévenir son assurance professionnelle.
Les premières utilisations dans la sphère oro-maxillo-faciale datent de 1999 mais peu d’études sur l’utilisation dans la sphère maxillofaciale ont été publiées.
Actuellement l’utilisation de ce gaz est limitée en France au secteur hospitalier. Il est cependant utilisé en routine dans certains pays nordiques et aux Etats-Unis. La plupart des effets secondaires recensés sont mineurs (nausée, vomissement, céphalée,…). Un seul effet majeur publié, c’est-à-dire moins que pour les anesthésiques locaux. Par ailleurs le MEOPA a fait l’objet de nombreuses études démontrant son efficacité dans la diminution du recours à l’anesthésie générale. Il ne nécessite pas d’hospitalisation ni de surveillance particulière.
L’agence du médicament a reconnu le 30 mars 1998 au mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) le statut de médicament antalgique. Les principaux points des textes qui réglementent l’utilisation du MEOPA sont issus du texte de l’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) et du résumé des caractéristiques du produit. Le MEOPA, gaz pour inhalation en bouteille a obtenu une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de type cohorte le 30 mars 1998 selon l’article L.601-2 du Code de la Santé publique par l’agence du médicament. L’administration de MEOPA ne rentre pas dans le cadre de l’anesthésie générale car il ne possède pas à lui seul la puissance suffisante pour pratiquer une chirurgie.
C’est un médicament inscrit sur la liste I, réservé à l’usage hospitalier et aux véhicules de transport d’aide médicale d’urgence.
Il a obtenu une AMM en novembre 2001 et faisait l’objet depuis plusieurs années d’une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation).
L’efficacité analgésique du MEOPA est de l’ordre de 75 à 80 % des cas lorsque l’indication est bien posée. Cette efficacité peut être améliorée avec l’association d’une benzodiazépine qui améliore l’acceptation du masque, ou d’un morphinique qui potentialise l’action analgésique. Globalement, le niveau d’analgésie obtenu varie en fonction du geste réalisé et du patient. Des études chez l’adulte ont montré que la douleur était complètement soulagée dans 35 % des cas et pas du tout dans 15 à 25 % des cas.
Le MEOPA s’utilise chez l’adulte comme chez l’enfant et pour des gestes de courte durée (30 à 45 minutes). L’efficacité de l’action antalgique est diminuée en dessous de quatre ans, à la fois pour des raisons de manque potentiel de coopération et pour des raisons probables de Concentration alvéolaire Minimale Efficace plus importante en dessous de 4 ans.
Chez l’enfant, une étude rétrospective sur une période de 9 ans incluant 3000 enfants a montré une diminution de la douleur et de l’anxiété. La première étude prospective chez l’enfant a été rapportée en 1989 par Gamis et al et a permis de constater une réduction de 30 % de la douleur sur l’échelle CHEOPS sur des actes infirmiers et de petite chirurgie. D’autres études ont confirmé l’efficacité analgésique du MEOPA chez l’enfant en chirurgie maxillofaciale avec seulement un taux de résistance au traitement de 0,9 % contre 12,5 % pour le midazolam.
Le MEOPA peut être utilisé seul ou associé à l’hypnose ou à la musique.
Le MEOPA est également utilisable en synergie avec des sédatifs tels que l’Hydroxyzine (Atarax®), le Diazepam (Valium®), etc qui sont d’usage courant en ambulatoire sur prescription médicale.
Leur utilisation dépend plus souvent des habitudes de chaque praticien plutôt que de critères objectifs. Cependant leur efficacité est limitée et parfois décevante.
Pour augmenter l’effet sédatif, ils peuvent donc être associés à l’inhalation d’un mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA : 50% d’oxygène – 50% protoxyde d’azote). Le Midazolam (Hypnovel®), encore peu utilisé en France en odontologie, est prometteur de part la puissance anxiolytique qu’il procure. Il nécessite une surveillance particulière et peut être associé au MEOPA. Le Midazolam est fréquemment utilisé avant une induction d’anesthésie générale. Par ailleurs, ses modalités d’administration sont encore peu adaptées à une utilisation odontologique (pour les formes disponibles en France) et il est réservé à un usage hospitalier mais constitue une voie prometteuse dans la sédation pour l’usage dentaire.
Le système d’administration du MEOPA comporte :
– une bouteille contenant le mélange 50/50 à une pression de 135 bars. Deux tailles de bouteille sont disponibles : une de 5 L qui apporte 1 m3 de gaz sous une pression de 1 bar, et une autre de 15 L qui apporte 3 m3 de gaz sous une pression de 1 bar ;
– un manodétenteur qui permet la sortie du gaz soit vers une valve se déclenchant avec la respiration du patient lorsque l’inspiration atteint une pression négative de 2 cm d’H2O, soit vers un ballon d’anesthésie ;
– un débitmètre ;
– un ballon ;
– une valve de Ruben ;
– des masques adaptés ;
– un sifflet adaptable sur la valve expiratoire.
Le protocole d’utilisation du produit pour les soins dentaires peut se résumer ainsi
1° séance.
Elle ne comporte aucun acte thérapeutique et permet d’évaluer le comportement et la coopération de l’enfant lors de la mise en place du masque.
Après quelques minutes d’angoisse ou de colère qui persisteraient ou iraient crescendo, avec bouche fermée ou agitation, on peut conclure provisoirement, en pesant soigneusement ses mots ” Bon, je ne pourrai pas te donner tes soins aujourd’hui; tu vas repartir avec ta dent malade; je vais réfléchir avec tes parents à ce que nous allons faire pour te soigner “. Cette réflexion peut prendre place quelques heures plus tard, par téléphone, en dehors de la présence de l’enfant. Quelles sont alors les pistes qui s’ouvrent ? Différer les soins et attendre que l’enfant grandisse, parce que ces soins ne sont pas vraiment indispensables rapidement ; revenir à la charge avec le même type d’attitude, de mois en mois par exemple, pour montrer à l’enfant que l’on tient vraiment à sa santé, et dans l’intervalle remédier aux dimensions problématiques de sa personnalité, par exemple via une psychothérapie ; lui administrer un médicament tranquillisant quelques heures avant la visite ; recourir à l’anesthésie générale ou à d’autres techniques modernes comme le MEOPA
2° séance.
L’enfant doit avoir ingéré un repas léger deux heures avant l’intervention. On peut associer une prémédication sédative par voie orale (Valium, Atarax). Les paramètres respiratoires sont contrôlés avant l’induction : saturation en O2 (100%) et fréquence respiratoire (11 à 12 /minute)
Induction : on applique le masque pendant 3 minutes. Le débit est fonction de l’âge et de la fréquence respiratoire. C’est en général 4 à 6 l / mn. En cas de stress important, la ventilation du patient augmente et il faut donc augmenter le débit du MEOPA. La référence est le ballon qui se gonfle et se dégonfle régulièrement. Le ballon ne doit jamais être aplati à la fin d’une inspiration. En effet cela signifierait que le volume inhalé n’est pas suffisant. Il est exceptionnel de monter à 15 l / mn. L’efficacité se traduit par une détente objectivable du patient, des fourmillements des extrémités et une paresthésie péri buccale.
On peut ensuite faire une anesthésie locale et commencer les soins. Si l’on poursuit l’inhalation de MEOPA pendant les soins il faut maintenir un contact verbal et visuel avec l’enfant afin de vérifier son niveau de conscience. Par ailleurs, la surveillance ventilatoire est constante. A la fin de la séance on doit s’assurer que l’enfant recouvre son comportement initial.
L’administration ne doit pas durer plus de 30 à 45 minutes et le contact verbal avec le patient toujours être conservé.
Les soins peuvent être débutés au bout de 3 à 5 minutes.
A la fin des soins, l’inhalation est stoppée et le patient devra rester allongé 5 à 10 minutes, le temps d’évacuer le N2O par voie pulmonaire et de “retrouver ses esprits” (risque de titubations et de chutes).
L’un des inconvénients avec l’utilisation du masque buccal concerne les gestes endobuccaux, mais ce handicap a été résolu par l’apparition sur le marché de masques nasaux type Kalinox® qui ne nécessitent pas l’interruption de l’inhalation du produit lors de la réalisation de gestes odontologiques.
Le stockage doit se faire à des températures comprises entre 0 et 50°c.
Les bouteilles doivent être stockée en position horizontale et ce durant eu moins 48 heures avant leur utilisation.
Les niveaux de pollution induits par l’administration d’un mélange N2 O/O2 au cours des soins dentaires sont inférieurs aux normes européennes préconisées dans ce domaine, et l’utilisation d’une valve à la demande peut permettre de respecter les tolérances observées pour l’anesthésie en France.
En milieu hospitalier, le MEOPA est surtout utilisé pour les soins dentaires.
Selon la Direction de la Politique Médicale des hopitaux de Paris
“En 2004, sur 200 sédations réalisées, 150 l’ont été dans le service d’Odontologie pour des soins dentaires chez des enfants de moins de trois ans, des enfants handicapés, des patients phobiques et chez des patients souffrant de troubles psychiatriques, de déficiences mentales et cognitives […] Aucun effet secondaire n’a été observé chez les patients (endehors d’une sécheresse de bouche transitoire après la sédation)
Les niveaux de pollution induits par l’administration d’un mélange N2 O/O2 au cours des soins dentaires sont inférieurs aux normes européennes préconisées dans ce domaine”
Source :
-ADF 2005 Odontologie pédiatrique – 2005 L’anesthésie chez l’enfant Dr Frédéric Vaysse
-EMC 2003 -Actualités en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
Jean-Paul Meningaud
-La sédation consciente par inhalation du MEOPA en odontologie pédiatrique.
Dr A Delamare Chirurgien dentiste / odontologie pédiatrique / 233 rue de Crimée 75019 Paris / 01 42 09 09 58 – Odonte.com
-Jean-Yves Hayez : dossier “Ouvre ta bouche. Tu ne sentiras rien”
