d’amalgame qui couvre la partie occlus ale de la dent pour empêcher la fracture dentaire. Aquilino SA et all (2002 J Prosthet) on évalué l’hypothèse que le placement de couronne améliore la survie à long terme des dents endodontiquement traitées. Les chercheurs disposaient d’une base de données d’école dentaire pour identifier 280 patients (400 dents) qui avaient été traité endodontiquement pendant une période de deux ans. Les radiographies, et une base de données ont été employés pour choisir parmi ceux qui ont répondu aux critères d’inclusion de l’étude. Des évaluations de survie de Kaplan-Meier ont été alors produites pour ces 203 dents. Les résultats ont indiqué que les dents endodontiquement traitées qui n’avaient pas reçu une couronne ont été perdues à un taux six fois plus grandes que ceux qui ont eu. Les auteurs conclus il y avait une association forte entre le placement d’une couronne et la survie des dents endodontiquement-traitées.
Sabek nous rapporte que la pour la majorité des praticiens couronner les dents dépulpées avec un ancrage radiculaire reste toujours la solution de choix.Pour Wiskott (1996), une cavité MOD sur une dent postérieure dépulpée suffit à poser l’indication pour une couronne à : recouvrement total. Pour cet auteur, les contraintes mécaniques prévalent sur les considérations biologiques.
Pour Lasfargues au contraire, même si la dent est dépulpées, il est essentiel de préserver au maximum les structures dentaires ppur év iter le “cycle de l’apoptose”. conduisant à la perte inévitable de la dent.
Plusieurs faits sont à retenir des études récentes.
-des tenons métalliques préfabriqués ou coulés sont souvent associés aux fractures radiculaires.
-Il faut désormais considérer qu’ils n’ont aucun effet de renforcement mais bien au contraire de fragilisation.
-sur les dents postérieures la pose de tenons est contre indiquées sur canaux courts courbes ou étroits. De plus puisque ces dents fonctionnent essentiellement en compression, le bénéfice est limité.
Soresen et Martinoff, tout en démontrant la fiabilité des couronnes pour reconstituer les dents dévitalisées ont démontré également la nécessité de préserver les structures dentaires résiduelles.
-cela se fait au niveau radiculaire en évitant la pose d’ancrage radiculaire
-cela se fait au niveau coronaire par des restaurations collées au lieu des couronnes.
Cela nous amène à considérer l’intérêt des RPC qui comprennent toutes les restaurations nécessitant l’élimination limitée de structure dentaire par rapport ç ce qui esà requis pour une couronne ou pour une couronne à ancrage radiculaire et celles gagnant en rétention par collage.
-Il existe d’importantes différences entre les volumes de dentine coronaire et radiculaire au niveau des dents antérieures, contrairement aux dents postérieures. Sur les dents antérieures, la dentine coronaire est relativement fine et de faible volume, comparée à un volume élevé et relativement épais de dentine radiculaire. Sur les dents postérieures, cette relation est inversée, rendant l’utilisation de tenons radiculaires sur les dents postérieures des plus dangereuses.
-l’infiltration des restauration endodontique est mal géré (couronne provisoire non étanche, infiltration pendant la préparation du tenon…).
Le clinicien doit par ailleurs prendre en considération les facteurs suivants :
-le nombre et l’épaisseur des parois résiduelles
-l’épaisseur d’émail résiduel : une limite large et épaisse d’émail résiuduel est un critère favorable pour une RPC. (Diestchi 1997). Dans d’autres cas, un onlay composite-métal peut être considéré écomme une solution alternative. (Touati 1986)
-la destruction des crêtes marginales (élément très défavorable)
– Les angles internes qui génèrent des “effets de coin”
-les microfélures lors de la préparation endodontique qui peuvent se transformer en fracture.
-l’age du patient
-la fonction occlusale
-le stade SISTA (classification de Mount et ume Modificé par Lasfargues)
SISTA 2.2 : une lésion impliquant seulement une face proximale ;
SISTA 2.3 ou 2.4 : une lésion MOD dans laquelle une ou plusieurs cuspides ont été perdues.
Les stades 0 et 1 ne concernent pas la dent dépulpées.
Le stade 2 est surtout rencontré sur dents antérieures traumatisées, dans lesquelles perte de la substance dentaire est causées
principalement par la cavités d’accès au système canalaire.
Les situations les plus fréquemment rencontrées sont la perte de tissus durs dans les stades 3 et 4 associés aux sites 1 et 2.
Les possibilités des RPC dans de multiples situations cliniques
Plusieurs types de restaurations coronaires sont possibles :
-inlays céramiques ou composites
-inlays métalliques collés
-restauration directes en composite,
-amalgames collés
Ausiello et al (sur des prémolaires extraites pour cause orthodontique) ont montré in vitro que les restauration MOD avaient une résistance à al fracture similaire à celle des dents saines. Par contre cela n’était pas le cas des amalgames collés et des restaurations par techniques sandwish qui avaient des résultas moins bons.
Selon Lasfargues “Aucune étude in vivo n’est connue pour avoir confirmé ces données in vitro. Les avantages cliniques à long terme du collage sur dents dépulpées doivent rester des spéculations, en l’absence d’autre preuve scientifique.”
-Les RPC utilisent une surface large adhésive sur les molaires ce qui rend inutile l’ancrage par tenon.
-pour Lasfargues ” il est impératif de restaurer efficacement une dent immédiatement après le traitement endodontique même dans des cas de lésions péricapicales préexistantes”. Une RPC de transition procurera une meilleure étanchéité qu’une couronne provisoire.
-Les RPC contriubuent à la santé parodontale par des limites supra-marginales.
:: RPC : critères de choix sur dents antérieures
En général, les RPC sont une option pour le traitement des dents antérieures traumatisées ; les solutions plus invasives sont du dernier ressort. Pour de nombreux auteurs, une restauration directe en composite est l’option préférée pour le traitement de dents antérieures dépulpées avec une perte modérée de tissu dentaire, cavité d’accès endodontique comprise. Dans de telles situations, l’utilisation de tenons radiculaires en céramique demeure une option valable.
Les RPC directes peuvent être considérées comme une option pour les dents antérieures dépulpées classées en stade. Les RPC sont surtout indiquées lorsque les crêtes marginales sont intactes et que la paroi vestibulaire est suffisamment épaisse (SISTA 1.2 et SISTA 1.3).
Dans les cas de stade 4, une couronne à recouvrement total constituera généralement l’option la plus adaptée. Cependant, l’extension de la préparation en lingual pour les facettes en céramique ou en composite doit être considérée dans le traitement des bords incisifs fracturés d’incisives. La cavité d’accès endodontique peut être obturée en utilisant une technique directe ou être incorporée à la forme de préparation pour majorer la rétention et la stabilité de la facette.
Dents postérieures
:: RPC : critères de choix sur dents postérieures
Une restauration directe avec un composite microhybride hautement chargé peut être envisagée sur les dents postérieures dans les situations suivantes :
• Défaut (jusqu’au stade 3) présent dans le site 1 dont l’occlusion permet la rétention, en réduisant les parois fragilisées.
• Défaut (jusqu’au stade 2) présent dans le site 2 avec une perte de substance dentaire impliquant seulement une des deux crêtes marginales.
Pour un défaut MOD, des restaurations indirectes sont nécessaires.
Afin de faciliter le retraitement endodontique, les entrées canalaires et la chambre pulpaire doivent être obturées au ciment verre iononère modifié par adjonction de résine photo-polymérisable. L’utilisation d’un composite fluides en tant que substitut dentinaire peut aussi être considérée comme contribuant à l’amortissement des contraintes transmises par la restauration composite sus-jacente, et pour limiter les conséquences du retrait de polymérisation.
Cependant, l’utilisation de matériaux de différentes compositions et élaborations peut diminuer la cohésion interne au sein de la restauration et ainsi compromettre la résistance mécanique de l’unité dentaire ainsi restaurée.
En cas de perte tissulaire dentaire importante, une restauration semi-directe ou indirecte est l’option à préférer. De telles restaurations sont fortement recommandées pour des situations SISTA 2.3 et sont essentielles pour les cas SISTA 2.4.
Des restaurations à recouvrement cuspidien partiel ou total peuvent être indiquées pour des raisons de résistance mécanique et pour des considérations d’ordre occlusal et esthétique. De nombreux auteurs sont d’accord sur la nécessité d’un recouvrement cuspidiens dans de telles situations cliniques. C ette solution peut restaurer la résistance de l’unité dentaire restaurée.
Conclusion : même si les RPC restent une alternative en fonction de situations cliniques bien spécifiques, selon Lasfargues “l’opinion ancrée selon laquelle toutes les dents dépulpées doivent être restaurées avec des couronnes à recouvrement total n’a pas de base scientifiques et doit donc être remis en question”
Source “pratique clinique en dentisterie conservatrice “Jean François Roulet Nairn HF Wilson Massimo Fuzzi”, Rapport entre le placement de couronne et la survie des dents endodontiquement traitées. Aquilino SA, bosselure 2002;87:256-263 de Caplan DJ. J Prosthet.
