Les douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire

SYMPTÔMES CLINIQUES
Les douleurs, qui constituent la symptomatologie principale des pathologies temporo mandibulaires, sont souvent accompagnées de bruits articulaires et de signes de dysfonctionnement mandibulaire (6). D’autres symptômes encore sont fréquemment rencontrés sans qu’un lien de cause à effet quelconque puisse actuellement leur être attribué. Les douleurs de l’ATM sont soit des myalgies, soit des douleurs ligamentaires soit des arthralgies; le plus souvent, ces différents types sont simultanément présents (6). Les myalgies sont des douleurs musculaires accompagnées souvent de fatigue musculaire et de contractures voire de nodules douloureux, sous forme de tension douloureuse permanente, accentuées par la mastication, localisées dans les zones musculaires avec des irradiations spécifiques, telles que la région retroorbitaire pour le muscle ptérygoïdien externe, la région sinusale pour le masseter, le crâne pour le temporal. Un trismus et une hypertrophie musculaire sont fréquemment associés. Les douleurs ligamentaires caractérisent la capsulite postérieure: douleurs d’allure inflammatoire, électives à la palpation rétrocondylienne. Les arthralgies sont des douleurs articulaires, accentuées par les mouvements actifs et passifs de l’ATM, mieux localisables et nettement moins irradiantes que les myalgies. Les bruits articulaires sont soit des claquements qui correspondent aux déplacements discaux ou aux contractions incoordonnées des muscles ptérygoïdiens externes, soit des crépitations dues au frottement des surfaces ostéocartilagineuses lésées. Les signes de dysfonctionnement mandibulaire sont secondaires à l’incoordination musculaire, à l’altération des surfaces ostéo-cartilagineuses, aux luxations discales: il s’agit de trismus et/ou d’ankylose, de déviations des mouvements mandibulaires (qui sont l’ouverture/fermeture buccale, les diductions et la protraction). Ces principaux symptômes anamnestiques et cliniques ont été réunis par Helkimo (7) en un index bien utile aux études cliniques. D’autres symptômes sont fréquemment associés aux douleurs de l’ATM, sans qu’une causalité puisse être imputée dans l’étiopathogénie: il s’agit principalement d’acouphènes (8), de douleurs de la nuque et de céphalées (3).

ETIOPATHOGÉNIE
On s’accorde à reconnaître aujourd’hui que les douleurs de l’ATM ont une étiologie plurifactorielle (3, 5, 9, 10). Si jadis les troubles de l’occlusion dentaire ou les tensions musculaires induites par le stress «psychologique» ont été exclusivement et alternativement retenus comme étant les facteurs étiopathogéniques des problèmes des ATM (8), il s’avère actuellement que les douleurs de l’ATM témoignent d’une réelle maladie de ces articulations, évoluant naturellement vers une ostéoarthrose spontanément résolutive et stabilisée. Parmi les facteurs étiopathogéniques actuellement retenus, citons d’abord des traumatismes. Ces traumatismes peuvent être aigus (11, 12), ou chroniques, et concerner des structures anatomiques temporo-mandibulaires ou résulter de contractions exagérées et/ou incoor données des muscles masticateurs, elles-mêmes éventuellement secondaires aux troubles de l’occlusion dentaire (13), aux tensions musculaires psychoinduites, aux habitudes néfastes statiques et dynamiques de la mandibule et/ou de la colonne cervicale (position de sommeil, chiquer, mordiller les lèvres ou un objet, bruxisme…) (14). Une influence hormonale sexuelle, évoquée en raison de l’incidence féminine très élevée et de la mise en évidence de récepteurs hormonaux intra articulaires, n’a pas pu être démontrée (3, 15). Une composante psychosomatique est régulièrement surajoutée mais n’a pu être scientifiquement démontrée comme étant un facteur étiopathogénique: comme pour beaucoup d’états douloureux chroniques, la question reste ouverte, à savoir si la compo tion des mouvements mandibulaires, bruits articulaires survenant lors des mouvements mandibulaires, douleur à la palpation de la capsule articulaire; (2) imagerie radiologique et scintigraphique positive (mais l’IRM n’est pas prise en considération); (3) douleur modérée à sévère localisée dans la région temporo mandibulaire et/ou dans une zone d’irradiation propre. L’IHS (4) précise aussi que le plus sou vent, les douleurs temporo mandibulaires sont secondaires à un dysfonctionnement oro mandibulaire, lui même classé dans le sous groupe 2.2.4, sous groupe des cépha lées de tension. Les synonymes sont nom breux et attestent des incertitudes étiopatho géniques et de leur évolution: syndrome de Costen, syndrome algodysfonctionnel manducateur (SADAM), syndrome myofascial, désordre cranio mandibulaire… On s’accorde actuellement à reconnaître deux types de douleurs temporo mandibulaires, à savoir les myalgies masticatrices et les arthralgies. Si leurs caractéristiques sont bien distinctes (vide infra), elles se superposent bien sou vent en clinique car elles sont alors la manifestation d’une même maladie évoluant au cours du temps. Il est capital dans tous les cas de distinguer les purs phénomènes algodys fonctionnels des désordres organiques des ATM, classés par l’American Academy of Orofacial Pain et intégrés dans la classifica tion IHS (4) de la manière suivante: 11.7.1 changement de forme des composants articulaires 11.7.2 luxations discales, avec ou sans réduc tion 11.7.3 luxations condyliennes 11.7.4 inflammations: synovites et capsulites 11.7.5 arthrites (mono et poly ) 11.7.6 ankyloses: fibreuses ou osseuses. La fibromyalgie, dans sa localisation céphalique, doit être distinguée des douleurs temporo mandibulaires dues à un dysfonc tionnement de l’ATM ou du système masti ateur, même si les symptômes se superposent très étroitement (3). La localisation des douleurs et l’absence de points douloureux (trigger points) sont les critères distinctifs principaux.

SYMPTÔMES CLINIQUES
Les douleurs, qui constituent la sympto matologie principale des pathologies tempo ro mandibulaires, sont souvent accompa gnées de bruits articulaires et de signes de dysfonctionnement mandibulaire (6). D’autres symptômes encore sont fréquemment rencontrés sans qu’un lien de cause à effet quelconque puisse actuellement leur être attribué. Les douleurs de l’ATM sont soit des myalgies, soit des douleurs ligamentaires soit des arthralgies; le plus souvent, ces différents types sont simultanément présents (6). Les myalgies sont des douleurs musculaires accompagnées souvent de fatigue musculaire et de contractures voire de nodules doulou reux, sous forme de tension douloureuse permanente, accentuées par la mastication, localisées dans les zones musculaires avec des irradiations spécifiques, telles que la région retro orbitaire pour le muscle ptérygoïdien externe, la région sinusale pour le masseter, le crâne pour le temporal. Un trismus et une hypertrophie musculaire sont fréquemment associés. Les douleurs ligamentaires caracté risent la capsulite postérieure: douleurs d’al lure inflammatoire, électives à la palpation retrocondylienne. Les arthralgies sont des douleurs articulaires, accentuées par les mouvements actifs et passifs de l’ATM, mieux localisables et nettement moins irra diantes que les myalgies. Les bruits articulaires sont soit des claque ments qui correspondent aux déplacements discaux ou aux contractions incoordonnées des muscles ptérygoïdiens externes, soit des crépitations dues au frottement des surfaces ostéocartilagineuses lésées. Les signes de dysfonctionnement mandibulaire sont secondaires à l’incoordination musculaire, à l’altération des surfaces ostéo-cartilagineuses, aux luxations discales: il s’agit de trismus et/ou d’ankylose, de déviations des mouvements mandibulaires (qui sont l’ouverture/fermeture buccale, les diductions et la protraction). Ces principaux symptômes anamnestiques et cliniques ont été réunis par Helkimo (7) en un index bien utile aux études cliniques. D’autres symptômes sont fréquemment associés aux douleurs de l’ATM, sans qu’une causalité puisse être imputée dans l’étiopathogénie: il s’agit principalement d’acouphènes (8), de dou leurs de la nuque et de céphalées (3).

DIAGNOSTIC
Les principaux moyens diagnostiques res tent les éléments cliniques (anamnèse, inspection et palpation, auscultation) (8) qui peuvent en cas de diagnostic différentiel dif ficile, être complétés par un examen tomodensitométrique pour les lésions osseuses, une imagerie par résonance magnétique pour les lésions discales et la mise en évidence de réaction inflammatoire synoviale, et par des techniques d’électromyographie pour l’éva luation neuromusculaire (5). L’imagerie par résonance magnétique nucléaire est actuellement la seule technique non invasive permettant de visualiser les déplacements et altérations du disque intra articulaire, les modifications quantitatives de liquide synovial, et les lésions précoces d’os téoarthrose des surfaces condyliennes mandibulaires et temporales (18, 19). La suppression extéroceptive du muscle temporal (EST) est un réflexe inhibiteur observable à l’électromyogramme, dont la durée est quantifiable. Durant le serrement volontaire maximal de la mâchoire, la stimu lation électrique, dans le territoire d’innerva tion des 2 e et 3 e branches du nerf trijumeau, provoque une période de suppression précoce (E.S.1) et une période de suppression tardive (E.S.2) de l’activité du muscle temporal (20). Une stimulation électrique unilaté rale sur le V2 et le V3 donne une réduction bilatérale de l’activité musculaire des muscles de fermeture mandibulaire (21, 22). La latence, la durée et le degré de la suppression de E.S.2 sont modifiés dans les désordres temporo-mandibulaires (23 25), dans les neuro pathies sensorielles du trijumeau (26), les désordres du mouvement (27, 28), les céphalées de tension (20, 29) et les lésions médullaires ou pontiques (22). Aux Cliniques universitaires St Luc, en collaboration avec l’Unité d’explorations électrophysiologiques du système nerveux (Pr Guérit), nous avons proposé très récemment une méthode de mesure précise et reproductible de E.S.2 (30). La suppression extéroceptive du temporal est devenue un outil quantitatif et qualitatif dans le diagnostic des douleurs du système masticatoire (29, 31); elle est considérée comme un interface entre les facteurs myogènes et les facteurs psychologiques (32). L’analyse du liquide synovial obtenu par ponction n’est pas utile au diagnostic (33).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Si assez aisément on peut distinguer les douleurs des ATM des douleurs organiques dues aux pathologies d’organes proches des ATM telles les otalgies (34), les odontalgies, les algies maxillaires et sinusales et les paroti dalgies, il n’est pas toujours facile de faire la part des choses entre des problèmes tempo ro mandibulaires dysfonctionnels ou arthri tiques (35) et des algies vasculaires de la face, des douleurs sine materia (36), des fibro myalgies (3). Ceci est d’autant plus vrai lorsque les symptômes sont devenus chro niques, la composante psychosomatique s’accentuant inévitablement.

EVOLUTION NATURELLE
Des rares études épidémiologiques réali sées sur les douleurs des ATM (1, 37), il res sort que ces douleurs attestent d’une maladie spontanément évolutive vers une ostéoar throse, avec régression symptomatique (5). Il faut ajouter que de rares auteurs considèrent même l’ostéoarthrose comme étant la lésion initiale d’abord responsable des douleurs puis des séquelles secondaires (35). Suite aux incoordinations et contractions musculaires exagérées, des lésions ligamentaires sont res ponsables d’une capsulite et très rapidement de myalgies. Outre les douleurs, ces facteurs étiologiques sont au bout de quelques mois responsables de déplacements du disque intraarticulaire: ce sont les différentes luxa tions discales, caractérisées par des douleurs et des bruits bien spécifiques, et des dysfonc tionnements de la dynamique mandibulaire (trismus, ressaut, déviations à l’ouverture). Non traitées, ces luxations initialement réversibles deviennent irréversibles, ouvrant la porte définitivement aux lésions d’abord cartilagineuses puis osseuses des surfaces articulaires aussi bien mandibulaires que temporales. De manière étonnante et para doxale, ces lésions deviennent alors moins douloureuses, les impotences fonctionnelles régressent mais il persiste, heureusement seulement dans un petit nombre de cas, des séquelles fonctionnelles invalidantes sous forme d’ankylose, de limitations des mouve ments mandibulaires, des déplacements mandibulaires suite aux phénomènes de nécrose aseptique osseuse. Ces déplacements mandibulaires se manifestent alors principa lement par des troubles de l’occlusion den taire.

EVOLUTION NATURELLE
Des rares études épidémiologiques réali sées sur les douleurs des ATM (1, 37), il ressort que ces douleurs attestent d’une maladie spontanément évolutive vers une ostéoar throse, avec régression symptomatique (5). Il faut ajouter que de rares auteurs considèrent même l’ostéoarthrose comme étant la lésion initiale d’abord responsable des douleurs puis des séquelles secondaires (35). Suite aux incoordinations et contractions musculaires exagérées, des lésions ligamentaires sont res ponsables d’une capsulite et très rapidement de myalgies. Outre les douleurs, ces facteurs étiologiques sont au bout de quelques mois responsables de déplacements du disque intraarticulaire: ce sont les différentes luxa tions discales, caractérisées par des douleurs et des bruits bien spécifiques, et des dysfonc tionnements de la dynamique mandibulaire (trismus, ressaut, déviations à l’ouverture). Non traitées, ces luxations initialement réversibles deviennent irréversibles, ouvrant la porte définitivement aux lésions d’abord cartilagineuses puis osseuses des surfaces articulaires aussi bien mandibulaires que temporales. De manière étonnante et para doxale, ces lésions deviennent alors moins douloureuses, les impotences fonctionnelles régressent mais il persiste, heureusement seulement dans un petit nombre de cas, des séquelles fonctionnelles invalidantes sous forme d’ankylose, de limitations des mouve ments mandibulaires, des déplacements mandibulaires suite aux phénomènes de nécrose aseptique osseuse. Ces déplacements mandibulaires se manifestent alors principa lement par des troubles de l’occlusion den taire.

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
Depuis quelques années, un consensus s’est établi quant à la prise en charge des douleurs et dysfonctionnements temporo-mandibulaires (38). Globalement, l’attitude doit être conservatrice, réservant les techniques chirurgicales (arthrotomie ou autres (39)) uniquement aux cas rebelles aux thérapeutiques conservatrices correctement conduites pendant au moins six mois (40, 41), et aux séquelles fonctionnelles importantes, comme une exceptionnelle ankylose. Les techniques arthroscopiques, très en vogue il y a dix ans, n’ont jamais pu faire la preuve de leur utilité dans l’évolution de la maladie articulaire (42); tout au plus sont elles encore utilisées par certains auteurs à titre diagnostique et antalgique, le rinçage articulaire par arthrocentèse (43, 44) permettant d’évacuer les produits résultant des phénomènes inflamma toires intra-articulaires, et de lyser des adhérences fibreuses. L’attitude conservatrice repose sur le recours souvent simultané aux techniques de kinésithérapie maxillo faciale et à une méca nothérapie à l’aide de gouttières occlusales, suivies d’une stabilisation de l’occlusion dentaire aussi optimale que possible. Cette kinésithérapie est aussi à la base d’une thérapie comportementale (32). La kinésithérapie maxillo-faciale (45, 46) s’efforce, avec l’arsenal thérapeutique dont elle dispose (massage, ultrasonothérapie, cryo-thermothérapie, mobilisation active et passive) d’agir sur les plaintes douloureuses d’origine musculaire et ou articulaire et de rétablir un mode de fonctionnement atrau matique et stable de la cinétique mandibulaire. Lors de la douzaine de séances prescrites, une «épargne» et une «hygiène» articulaires seront également enseignées par le kinésithé rapeute afin d’éliminer toutes tensions pathogènes liées aux parafonctions. L’action de la kinésithérapie est utile pour soulager la douleur assez rapidement et de manière durable, mais a nettement moins d’impact sur les bruits articulaires et les autres symptômes associés (45). Les gouttières occlusales utilisées dans le traitement des douleurs des ATM sont des gouttières en résine, fabriquées sur des modèles en plâtre obtenus par la prise d’em preintes (en alginate ou en silicone) des reliefs dentaires et de leur occlusion (par une cire); ces modèles en plâtre peuvent être montés, si la difficulté du cas l’exige, sur un articulateur, appareil permettant de simuler les mouvements des ATM et donc d’appro cher la physiologie masticatrice (47). L’effet bénéfique des gouttières est essentiellement et rapidement antalgique, et consiste en quelque sorte en une mise au repos méca nique des ATM (48). Ce traitement est tem poraire, un traitement étiologique étant mal heureusement rarement possible au vu de l’étiopathogénie plurifactorielle. La stabilisation de l’occlusion dentaire est souhaitée mais ne peut pas toujours être obtenue, par des moyens conservateurs den taires, prothétiques, orthodontiques ou chirurgicaux en fonction de la complexité du cas, des impotences fonctionnelles résiduelles et de l’âge du patient (13). Conjointement si nécessaire, les médica tions suivantes peuvent être utilisées, toujours durant un temps limité, leur effet étant provisoire: anti inflammatoires non stéroïdiens, myorelaxants, benzodiazépines, antidépresseurs, neuroleptiques et betabloquants, antiépileptiques, antagonistes cal ciques, dérivés de l’ergot, corticoïdes, agents sérotoninergiques.

SOURCE : LOUVAIN MED. 119: S490-S496, 2000.
LES DOULEURS DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE H. REYCHLER, R. MARASHI et C. BIALAS 1

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